平安人寿[2016]医疗保险 039 号 阅 读 指 引 请扫描以查询验证条款 平安附加安行无忧意外伤害医疗保险(B)产品提供意外医疗保障 为了帮助您更好地了解产品,我们先介绍几个保险条款中常用的术语  被保险人就是受保险合同保障的人。  投保人就是购买保险并交纳保险费的人。  受益人就是发生保险事故后领取保险金的人。  保险人就是保险公司。 下面我们举例说明本产品提供哪些保障 例子:王先生(30 周岁),已缴纳社保,为自己投保了平安附加安行无忧意外伤害医疗保险(B) , 基本保险金额为 10000 元,指定保险金受益人为王先生自己。王先生 35 岁时因意外到医院进行 治疗,合理花费 1000 元治疗费用,其中社保报销 500 元。 本例中王先生为投保人、被保险人及保险金受益人,平安人寿为保险人。 保险金 领取人 给付金额 王先生 1000 元-500 元=500 元 意外伤害医疗保 险金 领取条件 王先生意外伤害在医院进 行治疗 以上举例仅供您更好地理解产品之用,您所购买产品的具体保险利益在保险合同中载明。 条款目录 1.我们保什么、保多久 1.1 基本保险金额 1.2 保险对象 3.2 宽限期 3.3 效力中止与恢复 4.如何领取保险金 6.需关注的其他内容 6.1 合同订立 6.2 合同生效 1.3 保险责任 4.1 受益人 6.3 投保年龄 1.4 险期间和续保 4.2 保险事故通知 6.4 效力终止 4.3 保险金申请 6.5 适用主险合同条款 2.我们不保什么 2.1 责任免除 2.2 其他免责条款 3.如何支付保险费 3.1 保险费的支付 4.4 保险金的给付 5.如何退保 费率表 5.1 犹豫期 5.2 您解除合同的手续及风险 险种简称:安行医疗 B 险种代码:537 平安附加安行无忧意外伤害医疗保险(B)条款 在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指中国平安人寿保险股份有限公司。  我们保什么、保多久 这部分讲的是我们提供的保障以及我们提供保障的期间。 1.1 基本保险金额 本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若 1 该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额 。 1.2 保险对象 享有社会医疗保险 或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人。 1.3 保险责任 在本附加险合同保险期间内,我们承担如下保险责任: 2 3 意外伤害医疗保 被保险人因遭受意外伤害 并进行治疗的,我们就其事故发生之日起 180 日内 实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医 险金 疗费用超过人民币 100 元部分给付意外伤害医疗保险金,且给付的保险金不超 过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费 用补偿后的余额。 发生保险事故时,被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的,我们就其 事故发生之日起 180 日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医 疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币 100 元部分的 80%给付“意外伤害 医疗保险金” ,且给付的保险金不超过上述医疗费用扣除被保险人从其他途径 (包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿后的余额的 80% 。意外伤害医疗保险金累计给付达到基本保险金额时,本附加险合同终止。 1.4 补偿原则 若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司 在内的任何商业保险机构等)取得补偿,我们在基本保险金额的限额内对剩余 部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。 保险期间和续保 本附加险合同的保险期间为 1 年。 每一保险期间届满之前,若我们未收到您不再继续投保的书面通知,则视作您 申请续保,我们将按照以下约定续保本附加险合同: 自您首次投保本附加险合同的生效日起,或自您非连续投保本附加险合同的生 效日起,每 5 年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时, 我们按续保时年龄、职业类别对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有 效。但若于保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时,本附加 险合同自动不再接受续保: 1 基本保险金额指投保时您购买的金额,会在投保书以及保险单上载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额。 2 社会医疗保险指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗 保障项目。 3 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 (1)被保险人续保时年满 65 周岁; (2)主险合同效力终止或中止。 每个保证续保期间届满时,我们会审核被保险人是否符合续保条件。如果我们 审核同意续保,在此后一个保证续保期间内,您按时向我们支付续期保险费, 则本附加险合同将延续有效;除上述自动不再续保情形以外我们不接受续保 的,我们会以书面形式通知您。  我们不保什么 这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。 2.1 责任免除 因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的,我们不承担给付保险金的责 任: (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施; 4 (3)被保险人主动吸食或注射毒品 ; 5 6 (4)被保险人酒后驾驶 机动车 ; (5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; (6)核爆炸、核辐射或核污染; (7)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害; (8)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎 间盘等类型); (9)被保险人因药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有 关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的伤害; 7 (10)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药 不在此限; (11)细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外) ; 8 9 10 (12)被保险人从事潜水 、跳伞、攀岩 、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险 、 11 12 摔跤、武术比赛 、特技表演 、赛马、赛车等高风险运动。 2.2 其他免责条款 除“2.1 责任免除”外,本附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款,详 见“1.3 保险责任” 、 “4.2 保险事故通知”中背景突出显示的内容。 4 毒品指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒) 、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能 5 酒后驾驶指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理 6 机动车指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 7 非处方药指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行 够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 判断、购买和使用的药品。 8 潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 9 攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 10 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、 登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 11 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。 12 特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。  如何支付保险费 这部分讲的是您应当按时交纳保险费,如果不及时交费可能会导致合同效力中止。 3.1 保险费的支付 本附加险合同的保险费按照基本保险金额和约定的费率标准确定。 本附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付,不能单独支付。 3.2 宽限期 分期支付保险费的,在支付首期保险费后,除本附加险合同另有约定外,如果 13 您到期未支付保险费,自保险费约定支付日 的次日零时起 60 日为宽限期。 本附加险合同 1 年保险期间届满时,若我们同意续保,则自期满日的次日零时 起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在 给付保险金时会扣减您欠交的保险费。 如果您宽限期结束之后仍未支付保险费,则本附加险合同自宽限期满的次日零 时起效力中止。 3.3 效力中止与恢复 在本附加险合同效力中止期间,我们不承担保险责任。 本附加险合同效力中止后 2 年内,您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商 并达成协议,自您补交保险费之日起,合同效力恢复。 主险合同效力中止期间,本附加险合同不得单独申请复效。 自本附加险合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的,我们有权解除 合同。我们解除合同的,向您退还合同效力中止时本附加险合同的未满期净保 14 险费 。  如何领取保险金 这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金。 13 4.1 受益人 除另有指定外,本附加险合同的受益人为被保险人本人。 4.2 保险事故通知 请您或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们。 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未 及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊,若因急诊未在定点医院就 诊的,应在 3 日内通知我们,并在病情好转后及时转入定点医院。 4.3 保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理: 保险金申请 由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料: (1)保险合同; 15 (2)受益人的有效身份证件 ; 保险费约定支付日指保险合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一 日,则以该月最后一日为对应日。 14 净保险费指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。其计算公式为“保险费×(1-30%) ” 。 15 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照等证件。 16 (3)医院 出具的医疗证明和医疗费用原始凭证; (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的,我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资 料。 4.4 保险金的给付  如何退保 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在 5 日内作出核 定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行 给付保险金义务;若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定,除支付保险金外,我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受 益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算,且保证该利

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